Познакомимся с особенностями видов медицинского страхования


Медицинское страхованиеСовременное медицинское страхование в России возникло с принятием в 1991 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». В полном объеме Закон вступил в силу только с 1993 года и действовал до конца 2010 года.

 В соответствии с этим Законом медицинское страховании осуществлялось в двух видах: обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование.

С первого января 2011 года  вступил в силу новый закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ», который регламентирует только осуществление обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование на сегодня регламентируется только Гражданским кодексом РФ (гл. 48, часть 2 ГК РФ).

Обязательное медицинское страхование

Изначально обязательное медицинское страхование (ОМС) предназначается для распространения на всех граждан России и реализуется на основе  Программ обязательного медицинского страхования, объем и условия предоставления медицинских услуг по которым гарантируется государством  для любого гражданина.

Обязательное медицинское страхование является одной из составляющих системы обязательного государственного страхования и в рамках Базовой программы ОМС предоставляет гражданам России за счет бюджетных средств ряд видов медицинской помощи таких как:

  • скорая медицинская помощь;
  • проведение дорогостоящих операций;
  • медицинская помощь при особо опасных заразных и инфекционных заболеваниях, туберкулезе, психических расстройствах;
  • беременность и роды;
  • льготное лекарственное обеспечение и протезирование определенной категории граждан;
  • вакцинопрофилактика с целью борьбы с массовыми заболеваниями;
  • медицинская помощь при врожденных пороках;
  • и ряд других видов медицинской помощи.

Территориальные программы ОМС,  утверждаемые законодательными органами субъектов РФ, являются составной частью Базовой программы ОМС и определяют с учетом структуры заболеваемости в данном субъекте Российской Федерации значения медико-экономических нормативов медицинской помощи.

  Источниками финансирования исполнения Программ ОМС являются средства работодателей, перечисляющих страховые взносы в территориальный фонд ОМС за каждого работника в зависимости от размера его заработной платы, а так же средства из государственного бюджета и бюджетов субъектов РФ. По неработающему населению плательщиком страховых взносов в Территориальный фонд ОМС является орган исполнительной власти субъекта РФ.

    Размер и порядок оплаты страховых взносов в Фонд ОМС устанавливаются отдельным федеральным законом.

Система ОМС гарантирует всем гражданам РФ оказание бесплатной медицинской помощи на любой территории России. Но на сегодня эта гарантия носит больше декларативный характер из-за сложности взаиморасчетов между лечебными организациями на различных территориях, особенно когда медицинские организации относятся  еще и различным территориальным фондам ОМС. Скорее всего, при обращении в медицинскую организацию при заболеваниях во время нахождения не по месту постоянного проживания нам предложат самостоятельно оплатить необходимые  медицинские услуги.

  Страховой полис ОМС каждый гражданин получает бесплатно в выбранной им страховой медицинской организации. В соответствии с новым законом в течение ближайших двух лет будет введен Полис ОМС единого образца для всех регионов России и организована единая учетная база застрахованных по ОМС лиц. Это, кстати, должно снять недостатки ныне действующей системы ОМС в части обращения застрахованных лиц в лечебную организацию не по месту своего проживания.

 Страховой медицинской организации в соответствии с новым Законом отводится роль правозащитной организации. Она становится как бы арбитром между застрахованным лицом и медицинской организацией. Если застрахованному гражданину не  оказали необходимую ему медицинскую помощь,  оказали ее не качественно или потребовали оплатить оказанные медицинские услуги, входящие в Территориальную программу ОМС, он  в первую очередь должен обращаться в свою страховую компанию, и она обязана защищать все его интересы, связанные с получением медицинских услуг в рамках ОМС.

Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование (ДМС) предназначается для получения гражданами дополнительных медицинских услуг сверх услуг, предусмотренных Программой ОМС,  и осуществляется на основе Программ ДМС за счет средств страховых взносов, уплачиваемых гражданами по договорам добровольного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование призвано расширить возможность получения гражданами различных медицинских услуг, сверх гарантированных государством, сократить временные нормативы предоставления медицинских услуг и   улучшить сервис обслуживания граждан при оказании им медицинской помощи.

    Договор добровольного медицинского страхования может носить характер индивидуального или коллективного договора.

    По индивидуальным договорам страхования страхователем является физическое лицо, заключающим договор о страховании себя лично или  членов своей семьи.

По договору коллективного страхования застрахованными, как правило, являются работники какого-либо предприятия, организации или учреждения. Оплата страхового взноса  по такому  договору осуществляется за счет средств юридического лица — страхователя. В соответствии с Налоговым кодексом юридические лица имеют право затраты на оплату страховых взносов по договорам добровольного медицинского страхования  работников относить на свои расходы в размере не более 6 % от фонда оплаты труда.

На практике встречаются договоры с совместной оплатой страховых взносов работником и юридическим лицом.

    В добровольном медицинском страховании большую роль играют Программы ДМС, являющиеся обязательным приложением в договору. Страховщики предлагают широкий спектр программ, отличающиеся друг от друга объемами предоставляемых медицинских и сопутствующих им услуг, условиями предоставления этих услуг, составом медицинских организаций, на базе которых реализуются Программы ДМС. 

В рамках добровольного медицинского страхования на страховую организацию возлагается обязанность по организации предоставления застрахованному лицу медицинских услуг  в соответствии с Программой ДМС и своевременной оплате медицинской организации оказанных ею медицинских услуг.

    На рынке ДМС встречаются Полисы ДМС со страховой суммой мало отличающейся от суммы страховых взносов (так называемое «депозитное страхование») и страховые Полисы со страховой суммой значительно превышающей сумму страховых взносов (рисковое страхование).

    Использование того или иного подхода к осуществлению ДМС зависит от ситуации в здравоохранении в том или ином субъекте РФ. Чем меньше платных медицинских услуг оказывается на данной территории, тем ближе на этой территории ДМС к «депозитному    страхованию».

    В этой статье представлена краткая характеристика особенностей видов медицинского страхования. Программы ОМС из года в год носят относительно стабильный характер. Программы же ДМС более мобильные и страховщики быстро их изменяют при изменении ситуации в здравоохранении в целом и каждом регионе в отдельности. Для получения более подробной информации о принципах построения страховщиками Программ ДМС следите за статьями на моем сайте. 


Понравилась статья? Расскажите друзьям!

Читайте меня в социальных сетях:

Пока нет похожих статей.

Нет меток к этой записи.
Запись опубликована в рубрике Виды страхования. Добавьте в закладки постоянную ссылку.
Комментарии:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong> <font color="" face="" size=""> <span style="">